临床医生如何用好医保基金支付(临床医生如何用好医保基金管理)

医保基金是保障公民健康权益的重要资金来源，临床医生作为医疗领域的中坚力量，应充分发挥作用，促进医保基金合理使用和管理。一是临床医生应加强医疗服务的标准化、专业化，遵循临床路径等指导原则，减少不必要的检查和医疗费用，保证医保基金的有效使用；其次，临床医生应积极参与医保政策的讨论和制定，为医保基金的改革和优化提供专业意见和可行性建议。综上所述，临床医生应从自身角度用好医保基金，为患者提供优质的医疗服务，同时为医保体系的发展和完善做出积极贡献。

一：临床医生如何用好医保基金支付

医保卡在医院如何缴费？付款方式介绍

使用医保卡的医院缴费方式如下：

1、参保人就医时，应持社保卡到挂号处挂号；

2、参保人持挂号单到医疗部门就诊。医生为参保人治疗后，开具处方并支付费用；

3、参保人持处方到医院结算窗口计算后，可直接刷社保卡支付医保基金支付的医疗费用；

4、处方中如有部分医保基金不承保的药品，参保人需自付费用。

根据相关法律法规规定，社会医疗保险卡，简称医保卡或医保卡，是医疗保险个人账户的专用卡。它以个人身份证作为识别码，存储个人身份证号码、姓名、性别和账户资金。付款和消费状态等详细信息。医保卡由当地指定***银行承办，是银行的多功能借记卡。

基于《中华人民共和国社会保险法》

第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和急诊抢救费用的医疗费用，依照国家法律规定从基本医疗保险基金中支付。

二：临床医生如何用好医保基金管理

医保卡统筹，即医保统筹，是指一定统筹区域内所有用人单位为其职工缴纳的医疗保险费扣除后转入个人账户的剩余部分。医疗保险统筹基金属于全体参保人员，由社会保险经办机构集中管理，统一分配和使用。主要用于支付参保职工发生的医疗费、手术费、护理费、基本检查费等。

医疗保险统筹基金应当专款储存和使用，任何单位和个人不得挪用。统筹基金包括：扣除统筹区内所有参保单位缴费总额记入个人账户后的余额；财政补贴；社会捐赠；银行利息；滞纳金等

三：临床医生如何用好医保基金报销

DRG/DIP付费后，病历编码工作继续受到医院领导的挑战。

1、“病案编码员指导临床诊断”现象

DRG/DIP付费后，已知其他诊断会影响DRG的分组结果或DIP疾病的CCI指数。所以其他诊断的完整性也取决于大家的判断

首先我们要知道临床诊断有明确的诊断依据和诊断标准；其次，临床医生无法根据临床实际识别异常的辅助检查结果。

例1：患者入院时血糖较高，但临床医生没有给出诊断。一些病历编码员要求临床医生给出“糖尿病”的诊断。事实上，单一的高血糖并不足以支持“糖尿病”的诊断。即使患者在进行血糖测试之前也可能吃了高糖食物。

例2：测量患者的血红蛋白浓度偏低，但临床医生没有给出诊断。一些病历编码员会要求临床医生给出“贫血”的诊断。事实上，在这种情况下，临床医生也可以根据患者的病史、临床表现以及血常规的复查来否定检测结果。临床医生甚至可能根据综合分析得出这次结果不准确且与机器故障有关的结论。

注：在诊断依据不足的情况下进行临床诊断，本质上有“高水平编辑、高水平操纵”的嫌疑。

2.“病历编码员和临床医生之间的小摩擦”

由于临床医生日常工作繁忙，大多数临床医生都具有一定的“职业气质”。因此，在病历编码员的反复追问下，总会出现一些不耐烦的情况。也可能出现病历编码员总是否定临床医生的情况，却不知道“不是所有人都喜欢严厉的话，更多的人喜欢甜言蜜语”。最终，两人结下了不解之仇，还发生了一些小摩擦。

三、对临床医生及病案工作的建议

1、各司其职，相互配合

笔者还从《ICD-10-CMOfficialGuidelinesforCodingandReportingFY2023》找到了美国的经验，如下图。不难看出，病历编码是基于临床医生的临床诊断，而不是临床诊断标准/依据。临床医生需要将临床诊断写清楚。如果临床医生提供的临床诊断与病历冲突，则需要与病历进行比对。临床医生沟通。病历编码员需要有一颗“品控”心，这颗“品控”心才能让病历编码工作发现更多有趣的内容，获得更多的成长。而且，我们都知道，在对病历进行编码时，我们需要通读病历才能获取有效、准确、完整的信息，所以

2016年国内病历主页填写标准还规定了临床医生和病历编码员的岗位职责。笔者觉得这种分工也适用于医保基金结算清单。

总之，专业的人做专业的事，各司其职，共同协作。毕竟，临床医生和病历编码员填写医疗保障基金结算清单的目的是一致的——都希望准确填写DRG/DIP组的数据来源，以获得合理的医疗补偿。

至于临床诊断是否需要诊断，笔者认为首先需要临床医生来做。如果将“不制定诊疗措施的意见”明确记录在病程记录中，相信病历编码员不会产生疑虑，从而减少一些不必要的沟通。同时，病历编码员也不需要太挑剔。毕竟临床诊疗工作繁忙。如果需要沟通，病历编码员需要找到合适的时间、有效的对象、顺畅的沟通方式与临床医生进行沟通。

在交流过程中，临床医生可以获得病历编码知识，编码编码者可以获得临床诊疗知识，自然打破了“临床无编码，编码懂临床事”的困境。在沟通交流中，共同成长也强化了管理流程，增加了两人的默契，减少了环节浪费。

2.编码必须遵循临床实践，临床尊重编码

病历编码需要以临床医生的诊疗信息为基础。临床专业知识比编码更强，异常发现不一定是临床诊断！

临床医生还必须能够尊重病历编码工作，认真、耐心、平等地与病历编码人员进行沟通。病历编码本质上是一门有自己专业性的学科！

原标题：各司其职，齐心协力|病历编码员和临床医生如何合作？

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四：医护人员如何用好医疗保障基金

城镇职工基本医疗保险基金按规定比例分为城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户基金两部分。整体基金和个人账户分开核算，不得相互占用。统筹基金主要支付住院医疗费用和特殊疾病的门诊医疗费用。个人账户资金主要用于支付门诊治疗费用和其他规定由个人承担的医疗费用。